Сосудистый доступ

Все пациенты для проведения диализа нуждаются в формировании сосудистого доступа. С помощью сосудистого доступа обеспечивается достаточный поток крови, который проходит через диализатор (фильтр), а именно не менее 250 мл крови в минуту. Никакая периферическая вена (из которых обычно берут кровь на анализы или получают донорскую кровь) неспособна обеспечить и половины необходимого потока: по вене просто не течет столько крови. Поток по вене составляет 20-ю часть всей перекачиваемой сердцем крови (минутный объем сердца составляет 4–5 литров). На 2017 год высокопоточный диализ и гемодиафильтрация требуют кровотока уже в 300–400 мл/мин.

Сосудистый доступ создается хирургическим путем в руке, ноге или около ключицы. Существует три основных типа сосудистого доступа при ГД:

  • АВ-фистула
  • Сосудистый протез
  • Центральный венозный катетер

Артериовенозная фистула (АВ-фистула)

Артерио-венозная фистула является наиболее распространенным типом сосудистого доступа. Создание фистулы - это небольшая операция, в результате которой проводят соединение артерии и вены, как правило, на предплечье.

В вену начинает поступать кровь под артериальным давлением, что обеспечивает достаточный кровоток по вене. Кроме того, из-за того же артериального давления вена постепенно расширяется, иногда – в несколько раз, её стенка утолщается, и она фиксируется в окружающих тканях. Она также часто называется нативной фистулой.

Хороший сосудистый доступ имеет решающее значение для проведения полноценной диализной терапии. Поскольку пункция АВФ - это вмешательство в организм и, по сути, маленькая операция, следует придерживаться обычных предоперационных мер гигиены. За этим внимательно следят врачи и медицинские сестры. Диализные пациенты также должны уделять пристальное внимание гигиене сосудистого доступа, так как они особенно уязвимы в результате своего заболевания и сниженной сопротивляемости организма. Перед началом процедуры диализа руку с АВ-фистулой следует вымыть с мылом и вытереть насухо одноразовыми салфетками. Медицинский персонал во время работы с любым сосудистым доступом использует медицинские перчатки, процедура проводится согласно строгим правилам инфекционного контроля.

Те, кому показан сосудистый доступ в виде артериовенозной фистулы, проходят небольшую (как правило под местной анестезией) операцию. После такой операции требуется, как правило 2-3 недели, чтобы ткань зажила и АВ-фистула начала функционировать в полном объеме.

После создания АВ-фистулы вас могут попросить выполнять некоторые упражнения для наилучшего развития и "созревания" фистулы. Процесс "созревания" фистулы занимает примерно от 3 до 8 недель. Этому процессу способствуют упражнения с кистевым эспандером. Для этого нужно взять эспандер в руку, на которой расположена АВФ, и выполнять сжимания, предварительно пережав руку выше АВФ. Пережать руку можно другой рукой или жгутом, или накаченной воздухом манжетой, которая используется для измерения артериального давления. Каков оптимальный способ разработки АФВ для пациента, следует уточнить у лечащего врача. Для того чтобы избежать повреждения сосудистого доступа, никогда не совершайте никаких действий, способных нанести вред фистуле.

Также необходимо научиться наблюдать за ощущениями, возникающими в результате функционирования АВ-фистулы. Пульсация и ощущение шума являются признаками того, что в фистуле происходит процесс кровообращения. Некоторые пациенты используют стетоскоп, чтобы слышать так называемый сосудистый шум, другим достаточно просто положить руку на кожу над фистулой, чтобы почувствовать ее функционирование. Уход за раной в течение 2-х первых недель после формирования фистулы и регулярная смена повязок являются самым важным в процессе ухода за АВФ. Руку с АВФ обычно можно мыть через 24-48 часов (уточните у врача-хирурга). Для предотвращения возможных осложнений (например, инфекций АВФ) очень важно следить за тем, чтобы не повредить кожу над фистулой.

Во избежание инфицирования АВ-фистулы или протеза сосуда, а также для продления срока их службы чрезвычайно важен правильный уход за доступом. Необходимо соблюдать следующие указания:

  • Избегайте взятия образцов крови из руки с АВ-фистулой (кроме процедуры гемодиализа (ГД) или при наличии разрешения от диализного центра).
  • Избегайте ношения тесной одежды или наручных часов на руке с сосудистым доступом.
  • Немедленно сообщите в диализный центр, если у вас появились опасения, что АВ-фистула, возможно, не работает.
  • Каждый день проверяйте рабочее состояние АВ-фистулы, как вам показали в вашем диализном центре.
  • Всегда мойте руку с сосудистым доступом перед каждой процедурой диализа так, как вас научили медицинские сотрудники диализного центра. Таким образом, вы сможете существенно снизить риск развития инфекций.
  • Избегайте действий, которые могли бы ухудшить поступление крови к АВ-фистуле, например, не спите на руке с АВ-фистулой, не носите в ней сумки с покупками и не измеряйте на ней артериальное давление.

После того, как фистула сформировалась, она может существовать очень долго. У некоторых пациентов фистула находится в рабочем состоянии на протяжении 30 лет. Однако, если фистула формируется у человека в пожилом возрасте или у страдающего диабетом, она может существовать в необходимом состоянии не очень долго.

При этом фистула или протез остаются лучшим способом для гемодиализного доступа, потому что:

  • риск инфицирования ниже, чем при установленном катетере
  • менее вероятно повышение свертываемости крови
  • обеспечивает больший потом крови при диализе, тем самым делая его более эффективным
  • у фистулы обычно более продолжительная "жизнь", чем у протеза, но у них обоих - больше, чем у катетера.

Центральный венозный катетер

Центральный венозный катетер представляет собой пластиковую трубку, которая устанавливается врачом в центральную вену.

Иногда нет возможности ждать, пока АВ-фистула будет готова для диализа, в таком случае необходим центральный венозный катетер. Временные катетеры удерживаются на месте с помощью хирургических ниток. Постоянные катетеры, предназначенные для длительного использования, крепятся под кожей с помощью специальной манжеты.

Центральный венозный катетер представляет собой гибкую пластиковую трубку, толщиной примерно, как карандаш, помещенную в центральную вену на шее или груди. Около 15 см трубочки выводится наружу. На место вывода катетера накладывается повязка. Ее нужно содержать в чистоте и сухости, поэтому требуется уделать ей дополнительное внимание при принятии душа или ванны, а также при мытье головы. Катетер не заметен под одеждой.

При использовании катетера возможно развитие ряда проблем:

  • катетер может затромбироваться (закупориться),
  • инфицироваться или привести к сужению вен, в которых установлен, поэтому требуется тщательный уход за катетером.

Катетер является единственным доступом на то время, пока ваша фистула или протез заживают, и дает возможность получать диализ в то время, когда другие формы сосудистого доступа для вас невозможны.

Поскольку использование катетеров может сопровождаться инфицированием, настоятельно рекомендуется тщательно соблюдать все рекомендации медицинского персонала по уходу за катетером. Такие явления как покраснение, отек, боль, учащенный пульс или жар/повышение температуры тела или вокруг катетера, должны вызвать настороженность, и в такой ситуации необходимо немедленно связаться с диализным центром.

Категорически запрещается использовать ножницы или другие острые предметы для удаления пластыря, бинта или других средств, защищающих катетер от окружающей среды.

Сосудистый протез

Протез - это искусственный сосуд, который соединяет артерию и вену на руке или бедре. Если вены пациента слишком малы или слабы для создания АВ-фистулы, для создания сосудистого доступа может быть использован синтетический протез (сделанный из синтетического материала). Его располагают, как и собственные сосуды, под кожей. По сравнению с АВ-фистулой риски осложнений, развивающиеся в процессе с функционирования протеза, существенно выше и связанны с развитием сужения в месте соединения протеза с собственными сосудами, образованием тромбов и инфекциями. В связи с этим необходимость замены протеза появляется чаще, чем потребность в формировании новой фистулы. Однако если за протезом аккуратно ухаживать, он может служить годами. Поинтересуйтесь у лечащего врача правилами ухода за протезом. Выполнение этих несложных правил поможет надолго сохранить сосудистый доступ в рабочем состоянии.

Источник