Падение артериального давления (гипотония) происходит тогда, когда в сосудах остается недостаточный объем крови: вода из крови удаляется в диализирующий раствор, а из межклеточной жидкости поступает недостаточно быстро. Сердцу просто нечем поднять давление в сосудах. Гипотония может быть тяжело переносимым или почти незаметным заболеванием для разных пациентов, начинаться постепенно или внезапно: дело в том, что в организме существуют надежные способы компенсации уменьшения объема крови, в первую очередь, это сужение сосудов в тех органах, которые организм считает в данную минуту неважными. Но у всякой компенсации существуют пределы возможного – и тогда артериальное давление падает.
Пациент ощущает внезапную слабость, тошноту (может начаться рвота), позывы на дефекацию, «потемнение в глазах», возможна утрата сознания. В повседневной жизни мы называем это «падать в обморок», только пациент лежит в кресле (кровати) и падать никуда не может. Все это – признаки уменьшения кровоснабжения различных органов: мышц, желудка, кишечника, сетчатки глаза, головного мозга. У пациентов, страдающих стенокардией, первым делом может ощущаться ухудшение кровоснабжения сердца – начнется приступ загрудинных болей.
Нельзя ждать, пока гипотония проявится полностью! При первых, даже сомнительных признаках гипотонии срочно зовите персонал. Есть простые и быстрые способы исправить ситуацию.
Состоят эти способы в увеличении объема циркулирующей крови: внутривенно вводится или некоторый объем физиологического раствора (что сразу устраняет причину – дефицит объема крови), или осмотически активные вещества, которые «вытаскивают» в кровь воду из межклеточной жидкости (на что требуется некоторое время). Такими осмотически активными веществами могут быть:
- концентрированный раствор соли («гипертонический рас- твор – NaCl 10%»);
- концентрированный раствор глюкозы (менее эффективен и неблагоприятен для пациентов с сахарным диабетом);
- растворы полимеров глюкозы (еще менее эффективны, но с более длительным эффектом).
ВСЕ ЭТИ СПОСОБЫ – ПЛОХИЕ
Дело в том, что в ходе сеанса диализа нужно не вводить в пациента воду и соль, а удалять. Введением физиологического раствора мы уничтожаем достигнутый к этому результат ультрафильтрации – удаление жидкости. Введенная соль и глюкоза очень быстро распространятся по всем водным пространствам тела, соль снова придется удалять, а глюкоза включится в обмен веществ, снизит аппетит и отложится жировой тканью. Кроме того, если соль вводится незадолго до окончания сеанса диализа, она не успеет вывестись, и будет причиной повышенной жажды до следующего сеанса диализа. Образуется замкнутый круг.
Поэтому гипотонию следует всеми способами предотвращать! Главный из них – уменьшение скорости удаления жидкости.
Сеанс диализа значительно удлинить едва ли возможно по ряду причин, остается – уменьшить междиализные прибавки веса, а значит – жидкости. И здесь – главная надежда на разумное поведение пациента. Мы лишь можем помочь советами:
- главная причина жажды – соль; изъяв ее избыток из рациона, Вы легче сможете отказаться от избытка питья;
- много соли содержится в готовых приправах, консервах;
- жажду можно отчасти утолить, и не глотая воду, а лишь полоская рот и горло, особенно подкисленной водой;
- некоторые лекарственные препараты вызывают сухость во рту; обсудите с Вашим врачом возможность их замены другими.
Если междиализные прибавки веса небольшие (менее 3–5% веса тела), а гипотонии все же происходят, возможно, Вы вместе со своим врачом установили слишком низкий вес, к которому стремитесь, так называемый «сухой вес»: на самом деле, Ваш вес должен быть несколько выше. В этом случае гипотонии возникают к концу сеанса диализа. Двигаться в направлении увеличения сухого веса следует с большой осторожностью: если после диализа будет оставаться много реально лишней жидкости, это станет главной причиной повышения артериального давления в междиализный промежуток, с которым медикаментозной терапией будет не справиться (смотри раздел про артериальную гипертензию).
Есть и другие важные способы предотвращения гипотонии, но их возможности несопоставимы с отказом от потребления избытка соли и воды.
Склонность к гипотониям на фоне приемлемых междиализных прибавок веса и при правильно определенном сухом весе могут увеличить некоторые неблагоприятные факторы, их коррекция может снизить частоту гипотонии:
- анемия (низкий уровень гемоглобина – вероятно, требуется лечение препаратами эритропоэтина и железа, подробно – смотри в разделе об анемии);
- низкий уровень белка в крови (одна из функций белка – удерживать воду в сосудистом русле; вероятно, требуется пересмотр диеты, лечение воспалительных заболеваний);
- сердечно-сосудистая патология (сердечная недостаточность, в первую очередь; причем проявления сердечной недостаточности могут усиливаться приемом некоторых медикаментов, возможно, потребуется коррекция терапии);
- диабет (коррекция уровня глюкозы едва ли обернет вспять произошедшие в организме пациента с сахарным диабетом изменения, но пациенты с начальными стадиями сахарного диабета должны помнить, что именно плохая коррекция уровня глюкозы приводит и к сердечной патологии, одним из проявлений которой будет плохая переносимость диализа);
- гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы, часто встречающаяся у пациентов с ХПН, способствует гипотониям; выявленный по анализу уровня тиреоидных гормонов гипотиреоз относительно просто компенсируется заместительной терапией гормонами).
Отказ от приема пищи во время диализа может способствовать урежению гипотоний: прием пищи вызывает прилив крови к желудочно-кишечному тракту, и этого объема сердечно-сосудистой системе может как раз и не хватить для поддержания артериального давления.
Снижению частоты гипотоний может способствовать профилирование уровня натрия и ультрафильтрации во время диализа. Суть метода следующая: первую часть диализа проводят при повышенном содержании натрия в диализирующем растворе. Благодаря этому не снижается (или даже немного повышается) уровень натрия в крови, что поддерживает артериальное давление. В этот же период устанавливается повышенная скорость ультрафильтрации – удаления воды. Оставить высокий уровень натрия в диализирующем растворе до конца сеанса диализа нельзя: это приведет к сохранению высокого натрия в крови, а как следствие – жажде, большой прибавке веса, высокому артериальному давлению. Поэтому к концу диализа уровень натрия постепенно снижается, и избыток натрия отмывается. Но к этому времени уже достигнут другой результат – удаление воды, и ультрафильтрация (способная вызвать гипотонию) уже не нужна. Так, разделяя во времени удаление воды и натрия, у некоторой части пациентов можно добиться снижения частоты гипотоний. Большинство моделей современных гемодиализных аппаратов поддерживают эту технологическую возможность. До предела упрощенным вариантом профилирования являлся так называемый последовательный диализ, когда сначала в течение назначенного времени проводился диализ почти без ультрафильтрации, а затем в течение короткого времени (до часа) проводилась ультрафильтрация без диализа. В настоящее время этот вариант почти не используется, поскольку время лечения существенно увеличивается (ультрафильтрацию нельзя проводить за счет сокращения времени диализа), кроме того, на ультрафильтрации теряется значительное количество бикарбонатов, а это – движение в сторону нежелательного ацидоза (смотри ниже).
Напротив, тщательная коррекция ацидоза гемодиализом или дополнительным приемом бикарбоната натрия (соды) может снизить вероятность гипотонии.
Как правило, значительной долей пациентов лучше, чем гемодиализ, переносится более сложная процедура – гемодиафильтрация. При ее проведении среди прочего у многих пациентов снижается частота гипотоний. К сожалению, это процедура требует специального гемодиализного аппарата, высокопоточных диализаторов (гемо- фильтров) дополнительных расходных материалов, дополнительного контроля за качеством воды и диализирующего раствора (который в данной технологии частично вводится внутривенно), а потому существенно дороже и не всегда доступна.
Напротив, относительно простым способом бороться с гипотонией является доступное во всех диализных аппаратах понижение температуры диализирующего раствора. В быту каждому известно, что прохлада всегда бодрит, а на жаре мы «раскисаем». Объяснение – в сосудистом тонусе. Стремясь на холоде уменьшить потери тепла с поверхности тела, сосуды суживаются, емкость сосудистого русла уменьшается, сердцу легче поддерживать артериальное давление. Напротив, раскрываясь на жаре, сосуды отводят тепло из организма, но этим повышают емкость сосудистого русла, и крови на поддержание давления может в какой-то момент не хватить. На практике температуру диализирующего раствора снижают постепенно, по полградуса за несколько сеансов, оценивая результат и не допуская явного дискомфорта. Замечено, что при использовании охлажденного диализирующего раствора у пациентов, получающих диализ во вторую и третью смены, облегчалось засыпание, и улучшался сон.
Нет убедительных свидетельств тому, что терапия артериальной гипертензии может способствовать развитию эпизодов гипотонии, однако не исключено, что некоторым пациентам оправдано принимать гипотензивные препараты после диализа. Прием мидодрина (Гутрон) способен препятствовать эпизодам гипотонии. Есть также свидетельства в пользу метаболического препарата карнитина, который, может улучшать сердечную функцию.
Таким образом, существует целый ряд возможных путей профилактики гипотоний, и с учетом особенностей Вашего состояния врач изберет необходимые и приемлемые для Вас.
Важно подчеркнуть, что все усилия могут быть перечеркнуты без разумного ограничения потребления соли и воды. Это – необходимая основа профилактики эпизодов гипотонии.
