Ультрафильтрация является механизмом выведения жидкости при ПД. Существует две основных движущих силы УФ – осмотический градиент и гидростатическое давление. В случае ПД основная роль принадлежит осмотическому градиенту. При заполненной диализатом брюшной полости скорость лимфатической абсорбции составляет 0,5 – 1,5 мл/мин. В основном абсорбция осуществляется через диафрагмальные лимфатические сосуды, собирающие лимфу в правый лимфатический проток. Практически осмотическая ультрафильтрация осуществляется добавлением в диализат значительных количеств глюкозы. Вместе с ультрафильтрованной жидкостью в полость брюшины переходят за счет конвекционных механизмов продукты обмена, таким путём выводится до 20 % метаболитов при ПД. Вероятно, определённая часть белково-связанных токсинов также удаляется при ПД вместе с выводимым раствором за счёт поступления белка в диализат.
Стандартный раствор для ПД (диализат) позволяет осуществлять перитонеальный транспорт в соответствии с указанными механизмами.
Принципиально различают два варианта ПД: хронический и острый. Они различаются по показаниям и противопоказаниям, аппаратуре и методическим принципам применения.
Ультрафильтрация и пути ее обеспечения.
При проведении типичного обмена в брюшную полость заливается 2 литра диализата. Если все в порядке, то через 5-6 часов, выливается несколько больший объем: на 100-300, а то и на 500 мл. Эту разницу и можно представить (несколько упрощенно) как объем достигнутой ультрафильтрации – удаление жидкости.
Для большей точности измерения ультрафильтрации полезно взвешивать и пакет со свежим раствором до заливки, так как вес его может не точно соответствовать 2 кг.
Откуда же берется дополнительный объем жидкости после сеанса диализа? На гемодиализе жидкость возвращается за счет отрицательного давления воды, под которым течет диализат. Ясно, что брюшная полость не способна таким же образом добывать жидкость из крови. Задача удаления жидкости решается осмотическим давлением. Если с одной стороны от полупроницаемой мембраны в растворе находится большое количество молекул какой-либо величины, плохо проникает через мембрану, молекулы воды будут стремиться в эту часть раствора, даже если этому будет мешать гидравлическое давление.
Сила, которая движет молекулами воды и является осмотическим давлением, что создает разницу в концентрациях веществ, которые хуже проникают через барьер. Вода вроде стремится разбавить раствор в той его части, где он концентрированнее. Этот принцип и используется в диализе, чтобы удалить жидкость. В растворе содержится 1,36%, 2,27% или 3,86% глюкозы. Для сравнения, в крови содержится 0,01% глюкозы. Правда, в крови есть много других осмотически активных веществ, но осмотическая активность даже наименее концентрированного раствора глюкозы (1,36%) значительно больше, чем в крови. Вода сразу начинает поступать из крови в раствор. Постепенно концентрация глюкозы в диализате снижается по двум причинам. Во-первых, вода поступает и разбавляет выходной раствор. Во-вторых, глюкоза сама начинает всасываться в кровь: брюшина для нее не малопроницаемый барьер. В результате на каком-то этапе движение жидкости из крови в диализат прекращается, а потом начинается в противоположном направлении. Это очень важно понимать при планировании времени между перерывами сеансов.
Если раствор остается в брюшной полости слишком долго, то объем его может уменьшиться, а не увеличиться, как ожидается. Для пациентов с низкими транспортными свойствами брюшины это не является, как правило, проблемой. Глюкоза всасывается медленно, и даже на длинных обменах ультрафильтрация продолжается. Сложнее дело обстоит с пациентами с высоким транспортом. Глюкоза начинает быстро всасываться, и к концу сеанса может остаться только десятая часть от исходного уровня. К этому времени ультрафильтрация уже изменится движением воды обратно в кровь и удаления жидкости не произойдет. Приходится использовать более концентрированные растворы глюкозы (2,27% и 3,86%). Они сильнее тянут на себя воду, дольше сохраняется ультрафильтрация, более длительными могут быть сеансы. Правда, использование концентрированных растворов глюкозы не желательно: даже наименее концентрированный раствор (1,36%) является не физиологичным для брюшины и понемногу повреждает ее. А чем более концентрированные используются растворы, тем сильнее повреждается брюшины, активируются воспалительные реакции в ней, увеличивается число сосудов. Следствием этого является рост проницаемости брюшины: она совсем перестает держать глюкозу, и ультрафильтрация обычными растворами становится невозможной. Кроме того, избыток глюкозы, что всасывается, подавляет аппетит, и так не всегда хороший у диализных пациентов: организм считает, что получил уже достаточно пищи. Действительно, энергии с глюкозой организм может получить достаточно, но от более важной белковой пищи – откажется. Избыток глюкозы будет направлен на переработку в липиды и отложится жировой тканью на теле и атеросклеротическими бляшками в сосудах.
Следует стремиться использовать как можно меньше концентрированных растворов, не допуская, с другой стороны, и задержки жидкости в организме. Рационально использовать концентрированные растворы помогает подбор времени, на которое они заливаются. Для каждого пациента можно найти оптимальное время, через которое объем жидкости в брюшной полости максимальный: дальше уже начнется чистое обратное всасывание.
Сокращая время обмена с концентрированными растворами, пациент тем самым, увеличивает время обмена с другими растворами, из-за чего, возможно, ультрафильтрация у них уменьшится, или станет отрицательной – начнется обратное всасывание. Однако, скорее всего, выигрыш на коротком обмене с концентрированными растворами будет большим, и общий результат будет положительным. Если это не так, и пациент вместе с медицинским персоналом не может расписать 24 часа на 4 обмена таким образом, чтобы иметь достаточную ультрафильтрацию, может возникнуть вопрос о том, что сутки слишком длинные для четырех обменов: либо придется добавить пятый (как правило, не очень нужен с точки зрения очистки у пациентов с высоким транспортом), или оставить брюшную полость на несколько часов в сутки (как правило, на ночь) без раствора. Этот режим обозначают как «сухая ночь». Перед началом его использования пациенту необходимо освоить некоторую модификацию проведения обмена и получить подробные инструкции от медицинского персонала. Сухую ночь можно использовать только у пациентов с высоким транспортом; при низких транспортных свойствах брюшины очистка, скорее всего, будет недостаточной. После перевода на этот режим необходимо проверить адекватную дозу диализа (Kt/V). При недостаточности ультрафильтрации (то есть, при постепенном росте массы тела, появлении отеков, артериальной гипертензии) увеличение количества концентрированных растворов должно быть постепенным, одновременно прилагая усилия для того, чтобы ограничить прием жидкости разумными пределами.
Решить проблемы с недостаточной ультрафильтрацией помогает использование Экстранила – диализирующего раствора, содержащего вместо обычной глюкозы полимер глюкозы: его молекулы почти не всасываются в кровь из брюшной полости и продолжают «тянуть» на себя воду из крови длительное время – 8-10 часов и более. Использование Экстранила позволяет отказаться от других концентрированных растворов, тем самым не только решая проблемы с ультрафильтрацией, но и защищая брюшину от их неблагоприятного воздействия. Единственной реальной проблемой для более широкого использования Экстранила является его существенно более высокая стоимость по сравнению с обычными растворами. При использовании Экстранила следует учитывать несколько обстоятельств:
- полимер глюкозы, который входит в состав раствора – биологического происхождения, и, как любой другой препарат, может очень редко вызвать аллергическую реакцию, которая проявляется появлением повышенного количества лейкоцитов в слитом из брюшной полости диализате. Внешне это может выглядеть помутнением раствора, что заставляет заподозрить перитонит. Однако болей при этом не бывает, а анализ диализата обнаруживает присутствие там особых лейкоцитов – эозинофилов, указывающие на аллергический характер реакции. Лечение антибиотиками не нужно, но, как и при любой другой аллергической реакции, от использования препарата следует отказаться.
- Экстранил способен обеспечить за 8-10-12 часов значительный объем ультрафильтрации, и объем жидкости в брюшной полости может достичь трех литров, что для пациентов с небольшими размерами брюшной полости может оказаться чувствительным и, что еще важнее – может препятствовать дальнейшей ультрафильтрации из-за повышения давления в брюшной полости. Решением этого затруднения может стать заливка не двух литров диализирующего раствора с Экстранилом, а меньшего объема, например, 1,5 литров. Эффективность ультрафильтрации останется прежней, а часть объема брюшной полости будет «зарезервированы» для ультрафильтрата. Уменьшение объема заливки в один обмен за сутки из четырех, не может создать проблем для обеспеченной дозы диализа, особенно у пациентов с высоким транспортом, которым – как правило – и нужен Экстранил.
- при регулярном применении Экстранила в крови несколько повышается содержание одного из сахаров – мальтозы; это не имеет никакого клинического значения (она, как и все остальные сахара, перерабатывается в организме в энергию), но некоторые глюкометры, используют неспецифические методы определения глюкозы, и проявляют мальтозу вместе с глюкозой, что приводит к завышенным значением глюкозы по сравнению с тем, что есть на самом деле. Это может привести к назначению избыточных доз инсулина и, соответственно, к гипогликемии.
