Следует сразу же подчеркнуть, что страдающие диабетом пользуются в основном теми же предписаниями по питанию, как и другие больные, находящиеся на диализе (высокое потребление белка). Однако наличие СД у диализных пациентов накладывает некоторые дополнительные ограничения, хотя гемодиализ оказывает положительное влияние на обмен веществ. У многих пациентов с сахарным диабетом, нуждающихся в диализе, потребность в инсулине падает с началом заместительной терапии.

Рассмотрим основные принципы лечебного питания больных СД на заместительной почечной терапии, исходя из необходимости назначения им тех или иных форм инсулина.

При организации лечебного питания у больных сахарным диабетом на ГД, как мы уже подчёркивали, следует особое внимание уделять содержанию в рационе углеводов, поскольку именно они определяют уровень гликемии (концентрацию сахара в крови) и потребность в инсулине. Сахар и содержащие сахар продукты повышают сахар крови очень быстро. Отсюда легкоусвояемые (рафинированные) углеводы в принципе противопоказаны и диабетикам, лечащимся гемодиализом, хотя могут использоваться в отдельных ситуациях (см. ниже).

В лечебном питании пациентов с СД, получающих гемодиализную терапию, количество потребляемых углеводов оценивается по уже известным нам хлебным единицам.

В целом правильное питание диабетиков на гемодиализе должно соответствовать следующим принципам:

• отказ от сахара и сахаросодержащих пищевых продуктов;
• вычисление углеводов по ХЕ; 
• адекватная коррекция гликемии (уровня глюкозы в крови) соответствующей по качеству и количеству дозой инсулина;
• распределение приёма углеводов на 5-7 приёмов пищи;
• поддержание массы тела, постоянно стремящейся к идеальной.

Особенно следует обратить внимание пациентов на состояние, когда концентрация сахара в крови падает (гипогликемия). Гипогликемия очень опасна для всех больных СД, но для гемодиализных пациентов она опасна вдвойне. Она может развиться, когда больной пропускает приём пищи по независящим от него причинам, при отсутствии аппетита, при возникновении рвоты и т.д.

Симптомы, которыми проявляется гипогликемия, могут быть разными: головокружение, возбудимость, потливость, дрожь во всём теле, чувство голода. При появлении этих признаков необходимо что-нибудь съесть, чтобы повысить уровень сахара в крови. Это может быть фруктовый сок, подслащённая вода, конфета, кусок сахара.

У каждого больного диабетом при себе должны быть конфеты или несколько кусочков сахара!

При повышенной концентрации сахара в крови пациент может испытывать жажду. Приём жидкости способствует и увеличению массы тела в междиализный период. Последнее является дополнительным обоснованием необходимости тщательного гликемического контроля (поддержания нормального уровня глюкозы крови) у таких больных.

Источник: Смирнов А. В., Кучер А. Г., Каюков И. Г., Есаян А. М. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек. Санкт-Петербург, 2009. (стр. 106-108)

Особенности диеты у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек

Организация рационального питания у пациентов с сахарным диабетом, страдающих хронической болезнью почек, представляет собой сложную задачу и должна находиться под совместным вниманием эндокринолога и нефролога. Здесь мы обозначим лишь основные ее принципы.

Пациенты с сахарным диабетом должны знать, что хороший контроль уровня сахара в крови способен далеко отодвинуть начало поражения почек (как и других органов-мишеней сахарного диабета). Если сахарный диабет вступил в фазу почечного повреждения (появления сначала минимальных количеств белка в моче – микроальбуминурия, а затем – и существенных потерь белка с мочой), приближение почечной недостаточности становится неизбежным. Нефропротекция (смотри соответствующий раздел) здесь так же важна, как и при многих других нефропатиях. И, как и в других случаях, значимой составной ее частью является ограничение потребления белка, снимающее избыточную нагрузку с нефронов и тем самым сберегающее их.

Однако уменьшение белка в диете должно компенсироваться другими продуктами питания, а именно – углеводами. Но всю предшествующую историю заболевания пациенты с сахарным диабетом учились ограничивать прием углеводов для лучшей коррекции гликемии (уровня сахара в крови). Такая перестройка питания должна проходить под совместным наблюдением эндокринолога и нефролога, чтобы и недопустить разрегулировки сахарного диабета, и не перегрузить нефроны белком.

Диализ пациентам с сахарным диабетом должен начинаться раньше, чем другим, при снижении скорости клубочковой фильтрации до 15 мл/мин. Соответственно, раньше необходимо сделать выбор между гемодиализом или перитонеальным диализом и создать необходимый доступ (фистулу или перитонеальный катетер), помня о том, что для сформирования доступа в хорошем состоянии у пациентов с сахарным диабетом может потребоваться больше времени.

С началом диализной терапии белковое питание должно стать полноценным – 1,2 г/кг для гемодиализа и 1,4 г/кг веса тела – на перитонеальном диализе.

Со снижением почечной функции потребность в инсулине может существенно снизиться, но это ни в коем случае не должно послужить основанием для отказа от его регулярного введения, по крайней мере, у пациентов с инсулинозависимым – I типом сахарного диабета. Появившиеся гипогликемии возникают не только из-за снижения реальной потребности в инсулине, но и из-за ухудшения питания пациентов при нарастании почечной недостаточности. Это может служить дополнительным основанием для более раннего начала диализа.

На гемодиализе эпизоды гипогликемии иногда становятся совершенно неожиданными: у пациентов по ряду причин исчезают ощущения предшественников гипогликемий. На перитонеальном диализе, напротив, ранее существовавшие гипогликемии часто прекращаются, поскольку в перитонеальной полости всегда присутствует глюкоза, способная быстро перемещаться в кровь. В любом случае, у пациентов на диализе рациональному питанию и подбору дозы инсулина должно уделяться самое пристальное внимание.

Высокий уровень сахара в крови может вызывать жажду и приводить к избыточным прибавкам веса в междиализный период у пациентов на гемодиализе. Удаление этой жидкости на сеансе гемодиализа может становиться проблемой, поскольку переносимость гемодиализа у пациентов с сахарным диабетом, как правило, хуже, чем у больных без него.

На перитонеальном диализе мягкую и хорошо переносимую ультрафильтрацию может обеспечить раствор с полимером глюкозы – экстранил. Как и у пациентов без сахарного диабета, он дает возможность отказаться от использования концентрированных растворов, неблагоприятных для брюшины. Но у пациентов с сахарным диабетом замена концентрированных растворов на экстранил исключительно важна для уменьшения всасывания глюкозы из диализирующего раствора.

Как Вы могли понять, требования к диете пациентов с хронической болезнью почек могут быть очень разнообразными на разных стадиях ХБП и в разных условиях. Часто Вам и Вашему врачу для выбора диетических рекомендаций необходимо не столько пользоваться стандартными решениями, сколько реагировать на изменения состояния почечной функции, артериального давления, веса тела, уровня белка в крови и его потерь с мочой и диализатом, содержания в крови кальция, фосфатов, калия, натрия, показателей кислотно-основного состояния, липидного обмена, а также уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом.

Поэтому было бы исключительно полезно, если бы Вы периодически вели трехдневные пищевые дневники, записывая в них все, что Вы съели и выпили, с указанием примерного количества. Обсуждая их при встрече с Вашим врачом, Вам было бы легче найти те позиции, которые нужно скорректировать именно Вам с учетом конкретных особенностей и результатов клинико-биохимического обследования.

Этого уровня контроля достаточно для большинства стабильных пациентов на диализе.

Если же Ваши дневники будут более точными, Вы сможете проконтролировать содержание основных пищевых компонентов в Вашей диете по таблицам в Приложении 5. Это может стать очень полезным, если возникают трудности с исправлением того или иного показателя, на который может влиять диета (а таких показателей – большинство!).

Источник: Жизнь с хронической болезнью почек