При хронической почечной недостаточности нарушаются все звенья фосфорно-кальциевого обмена. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м² уменьшается фильтрация фосфора и повышается его сывороточная концентрация, что вызывает повышение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). Паратиреоидный гормон подавляет реабсорбцию фосфора, таким образом нормализуя его уровень в сыворотке крови, но при падении СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² этот механизм поддержания нормальной сывороточной концентрации фосфора становится недостаточно эффективным и развивается стойкая гиперфосфатемия, что стимулирует усиленную секрецию ПТГ.
При гиперфосфатемии снижаются продукция и содержание в сыворотке крови кальцитриола. Дефицит кальцитриола вызывает нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике и развитие гипокальциемии. При гипокальциемии, персистирующей в течение месяцев, развивается гиперплазия паращитовидных желез (ПЩЖ), обусловливающая избыточную продукцию и секрецию ПТГ, что наряду с гиперфосфатемией является проявлением вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Гипокальциемия, дефицит витамина D и гиперфосфатемия – самые важные факторы, ответственные за гиперплазию паращитовидных желез. Важным этапом диагностического подтверждения вторичного гиперпаратиреоза является установление точной локализации патологически измененных (одной или нескольких) околощитовидных желез – так называемая топическая диагностика.
Вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся у пациентов с хронической почечной недостаточностью, способствует развитию фиброзно–кистозной остеодистрофии, характеризующейся высокой скоростью костного ремоделирования, снижением минерализации костей, формированием костных кист, остеосклерозом и остеомаляцией. Основными клиническими симптомами остеодистрофии являются боли в костях и мышечная слабость. Важным клиническим следствием остеодистрофии становится высокая частота патологических переломов.
Установлено, что гиперпаратиреоз играет важную роль не только в развитии изменений скелета, но и в патогенезе кальцификации сосудов и клапанов сердца, гипертрофии левого желудочка, дисфункции иммунной системы, анемии. Для поддержания процесса ремоделирования кости на нормальном уровне у пациентов с ХПН содержание ПТГ у них должно быть в 2-3 раза выше, чем у здоровых, и должно составлять 120-200 пг/мл.
В мониторинг параметров фосфорно–кальциевого обмена у диализных больных входит определение в сыворотке крови кальция и фосфора, щелочной фосфатазы, ПТГ. У больных, получающих лечение препаратами, влияющими на фосфорно-кальциевый обмен, исследования необходимо проводить чаще. Установлено, что изменения некоторых ключевых параметров фосфорно-кальциевого обмена являются факторами риска смертности у диализных больных.
Коррекция гиперфосфатемии низкофосфорной диетой и применением фосфатбиндеров все чаще признаются в качестве важного терапевтического подхода к предотвращению опасных для жизни осложнений у диализных больных. Согласно Клиническим практическим рекомендациям K/DOQI, потребление фосфора следует ограничивать до 800–1000 мг/сут (с коррекцией на пищевую потребность в белке). Если, несмотря на ограничение потребления фосфатов с пищей, не удается контролировать уровень фосфора и ПТГ в пределах целевых значений, необходимо назначать фосфат-биндеры.
Наиболее часто используют кальция карбонат и кальция ацетат. Однако, длительный прием фосфат-связывающих препаратов на основе солей кальция может вызывать гиперкальциемию, которая на фоне приема кальция карбоната бывает в 3,5 раза чаще, чем при использовании кальция ацетата.
Фосфат-биндеры на основе кальция эффективно снижают концентрацию фосфора в сыворотке и могут использоваться в качестве начальной фосфат-связывающей терапии. При этом суммарная доза элементарного кальция, используемого для связывания фосфора, поступающего с пищей, не должна превышать 1,5 г/сут. Фосфат-биндеры на основе кальция не должны применяться у диализных больных с гиперкальциемией (корректированный общий кальций сыворотки выше 2,54 ммоль/л) и в тех случаях, когда уровень ПТГ плазмы ниже 150 пг/мл (16,5 пмоль/л) при 2 последовательных измерениях. У таких больных следует отдавать предпочтение фосфатбиндерам, не содержащим кальций.
У некоторых больных, длительно получающих лечение гемодиализом, в ряде случаев не удается достичь оптимальной коррекции фосфорно-кальциевого обмена, что может приводить к прогрессированию вторичного гиперпаратиреоза, его переходу в третичный гиперпаратиреоз. В подобных случаях рассматривается вопрос о паратиреоидэктомии. Показания к паратиреоидэктомии могут возникнуть при уровне паратгормона более 800 пг/мл, выраженной остеодистрофии, остеомаляции, гиперкальциемии и гиперфосфатемии, резистентной к лечению. Методом выбора является субтотальная паратиреоидэктомия или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани паращитовидной железы.
Согласно клиническим рекомендациям NKF–KDOQITM (Инициатива по улучшению качества лечения заболеваний почек Национального почечного фонда США), главной целью терапии является достижение целевых уровней основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: уровня ПТГ – 150–300 пг/мл, скорректированного общего кальция (Са) – 2,1–2,37 ммоль/л, фосфора (Р) – 1,13–1,78 ммоль/л и кальций-фосфорного произведения (Са × Р) – < 4,44 ммоль2/л².
Адекватный контроль за четырьмя основными биохимическими показателями костного и минерального обмена остается одной из наиболее сложных задач, решить которую удается только у менее, чем у 6 % больных, получающих диализ.
В многочисленных клинических исследованиях показано, что среди больных, достигших целевых значений по уровням ПТГ, Са и Р риск смерти оказывается значительно ниже.
У больных на программном гемодиализе необходимо регулярно контролировать основные параметры фосфорно-кальциевого обмена (уровень кальция, фосфора, а также кальций-фосфорное произведение) с целью профилактики костной и сердечно-сосудистой патологии, а также контролировать уровень паратиреоидного гормона, с целью профилактики вторичного гиперпаратиреоза.
