Что такое метаболический ацидоз?

Ацидоз (acidosis; лат. acidus кислый + -ōsis) – одна из форм нарушений кислотно-щелочного равновесия организма; характеризуется абсолютным или относительным избытком кислот (т. е. веществ, отдающих ионы водорода – протоны) по отношению к основаниям (веществам, присоединяющим ионы водорода).

Ацидоз может быть компенсированным и некомпенсированным, в зависимости от значения рН – водородного показателя биологической среды (обычно крови), выражающего концентрацию водородных ионов. При компенсированном ацидозе рН крови смещается к нижней границе физиологической нормы (7,35). При более выраженном сдвиге в кислую сторону (рН менее 7,35) ацидоз считается некомпенсированным. Такой сдвиг обусловлен значительным избытком кислот и недостаточностью физико-химических и физиологических механизмов регуляции кислотно-щелочного равновесия.

Чем же опасен метаболический ацидоз?

Метаболический ацидоз наиболее часто встречается у пациентов с ХБП и является важной причиной осложнений и нежелательных последствий.

По мере прогрессирования почечной недостаточности снижается способность почек поддерживать рН в рамках физиологических значений путем связывания приблизительно 1 ммоль ионов водорода, производимых в каждом килограмме массы тела взрослого человека в день. Новое состояние в конечном итоге приведет к устойчивому снижению рН. Результатом такого снижения будет хроническая ацидемия или метаболический ацидоз.

«Детали»: Ацидемией обозначают аномально высокую концентрацию водородных ионов в крови. Под ацидозом понимают существование одного или нескольких условий, которые способствуют ацидемии.

Ацидемия повлечет за собой ухудшение течения и так характерного для почечной недостаточности хронического воспаления, будет негативно влиять на миокард и метаболизм глюкозы, нарушит функции гормона роста и щитовидной железы.

Ацидемия может иметь отрицательный эффект на синтез витамина D и метаболизм в кости, а также может повысить обмен бета-2-микроглобулина (среднемолекулярный уремический токсин, накопление которого у пациентов с ХБП обуславливает развитие ряда патологических состояний, в том числе синдрома карпального канала).

Ацидоз при почечной недостаточности может способствовать развитию белково-энергетической недостаточности – еще одного распространенного условия и фактора риска нежелательных исходов.

Более того, вызванные состоянием хронического ацидоза ухудшение течения белково-энергетической недостаточности и воспаления способствуют прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза.

Так как этот сочетанный синдром MICS (синдром нарушения питания и воспаления) является главной причиной неблагоприятных клинических исходов у пациентов с ХБП, выдвинута гипотеза о том, что метаболический ацидоз может играть главную роль в увеличении смертности в данной популяции.

«Детали»: У пациентов с ХБП несколько механизмов метаболического ацидоза способствуют развитию недостаточности питания: 1) повышение катаболизма белка, 2) снижение синтеза белка, 3) эндокринные расстройства, включающие резистентность инсулина, 4) снижение уровня сывороточного лептина, 5) воспаление. Ацидемия вследствие метаболического ацидоза связана с повышенным уровнем окисления аминокислот с разветвленным радикалом (валин, лейцин, изолейцин), повышенной деградацией белков. Повышение катаболизма и снижение синтеза белка способствуют потере мышечной массы, а инсулинорезистентность – к потере жировой массы.

Исследования показывают, что нормализация додиализного (для ГД) или стабилизированного (для ПД) уровня бикарбоната в сыворотке благоприятна для метаболизма белков, аминокислот, а также и костной ткани. Предполагается, что ликвидация ацидемии повышает ток аминокислот с разветвленным радикалом в клетку и снижает их поток из клетки. Повышение концентрации бикарбоната сыворотки может способствовать набору веса тела, улучшению антропометрических показателей.

Более того, по некоторым экспериментальным данным, метаболический ацидоз может оказывать неблагоприятное воздействие на работу почек, возможно, через развитие тубулоинтерстициального фиброза, индуцированным компенсаторным увеличением продукции аммиака. По данным наблюдательных исследований, патологические уровни бикарбоната сыворотки ассоциируются с увеличением смертности не только среди диализных, но и среди додиализных пациентов.

При более высоких уровнях бикарбоната сыворотки ниже скорость прогрессирования ХБП.

В представленной таблице указаны средние нормальные значения для здорового человека. Но мы с вами должны понимать, что при почечной недостаточности (а тем более в терминальной стадии) нормальные значения некоторых показателей крови уже недостижимы, даже когда функция почек замещается диализом. Поэтому зачастую мы говорим об оптимальных показателях для пациентов с ХБП.

По данным крупных исследований, можно заключить, что преддиализный уровень бикарбоната сыворотки в пределах 20–22 ммоль/л представляется оптимальным. В рекомендациях K/DOQI одной из целей лечения пациента программным диализом предлагается считать под держание уровня сывороточного бикарбоната не ниже 22 ммоль/л.

Как часто нужно проверять уровень бикарбоната крови у пациентов с ХБП?

В рекомендациях K/DOQI говорится о том, что сывороточный бикарбонат следует регулярно измерять (раз в месяц). В нашей стране пока это трудноосуществимая задача не только по причине недостаточного оснащения отделений диализа и лабораторий, но и по причине низкого интереса к проблеме метаболического ацидоза. Еще до недавнего времени контроль уровня бикарбоната крови вообще не осуществлялся у пациентов с ХБП в режиме планового лабораторного обследования. На сегодняшний день последние нормативные документы допускают контроль бикарбоната крови 1 раз в квартал (и это уже достижение!).

Как бороться с метаболическим ацидозом?

Для пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом, основным вариантом коррекции метаболического ацидоза является управление бикарбонатом в диализирующем растворе. Как уже говорилось выше – если в диализирующем растворе содержится что-то, чего нет в крови, оно будет поступать в кровь, если сможет пройти мембрану. И на это мы рассчитываем в диализе, например, в отноВ представленной таблице указаны средние нормальные значения для здорового человека. Но мы с вами должны понимать, что при почечной недостаточности (а тем более в терминальной стадии) нормальные значения некоторых показателей крови уже недостижимы, даже когда функция почек замещается диализом. Поэтому зачастую мы говорим об оптимальных показателях для пациентов с ХБП.

По данным крупных исследований, можно заключить, что преддиализный уровень бикарбоната сыворотки в пределах 20–22 ммоль/л представляется оптимальным. В рекомендациях K/DOQI одной из целей лечения пациента программным диализом предлагается считать поддержание уровня сывороточного бикарбоната не ниже 22 ммоль/л.

Как часто нужно проверять уровень бикарбоната крови у пациентов с ХБП?

В рекомендациях K/DOQI говорится о том, что сывороточный бикарбонат следует регулярно измерять (раз в месяц). В нашей стране пока это трудноосуществимая задача не только по причине недостаточного оснащения отделений диализа и лабораторий, но и по причине низкого интереса к проблеме метаболического ацидоза. Еще до недавнего времени контроль уровня бикарбоната крови вообще не осуществлялся у пациентов с ХБП в режиме планового лабораторного обследования. На сегодняшний день последние нормативные документы допускают контроль бикарбоната крови 1 раз в квартал (и это уже достижение!).

Как бороться с метаболическим ацидозом?

Для пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом, основным вариантом коррекции метаболического ацидоза является управление бикарбонатом в диализирующем растворе. Как уже говорилось выше – если в диализирующем растворе содержится что-то, чего нет в крови, оно будет поступать в кровь, если сможет пройти мембрану. И на это мы рассчитываем в диализе, например, в отношении бикарбоната: его в крови диализного пациента мало, и этот недостаток компенсируется током бикарбоната из диализирующего раствора в кровь. А какой уровень бикарбоната выставлять на аппарате, решает ваш лечащий врач, в зависимости от уровня бикарбоната в крови. Соответственно, при регулярном контроле этого параметра в крови уровень бикарбоната в диализате может изменяться в ту или иную сторону. Показано, что повышение концентрации бикарбоната в диализате (> 38 ммоль/л) является безопасным способом повысить додиализный уровень бикарбоната сыворотки. Если бикарбоната, который пациент получает через диализирующий раствор, недостаточно для коррекции метаболического ацидоза, можно принимать пероральный бикарбонат натрия в капсулах.

Для пациентов на перитонеальном диализе осуществим только пероральный вариант коррекции метаболического ацидоза. Пероральный прием бикарбоната натрия, обычно – в дозе от 2 до 4 граммов в день или 25–50 мЭкв/день, может эффективно повышать концентрацию бикарбоната сыворотки.

Источник: Жизнь с хронической болезнью почек