Пациент и его родственники должны научиться тщательно контролировать режим питания, следить за энергетической ценностью потребляемой пищи, содержанием в ней белков, углеводов, жиров, натрия, калия, фосфора.

Необходимо соблюдать ряд правил.

1. Пациент с ХБП должен следить за своим весом. Больной на диализе должен взвешиваться ежедневно (желательно даже 2 раза в сутки – утром и вечером), в додиализном периоде – не реже 2 раз в неделю.
2. Пациент с ХБП должен измерять количество выделяемой мочи за сутки. В диализном периоде – ежедневно (если мочеотделение сохранено), в додиализном – не реже 2 раз в неделю.
3. При приготовлении пищи для пациента с ХБП все продукты должны взвешиваться, или их количество должно измеряться с помощью общепринятых мер. Для примерной оценки соответствия бытовых мер (ложки, стаканы и т. д.) весовым можно пользоваться таблицей 3П или определением содержания основных питательных веществ в готовых блюдах по таблице 2П (См. Приложения).
4. Вся пища для пациента с ХБП должна готовиться без соли и лишь потом досаливаться в допустимых или рекомендованных количествах.
5. Пациент с ХБП периодически должен заполнять пищевые дневники и обсуждать с врачом рекомендации по коррекции питания.

Пример заполнения пищевого дневника

Завтрак

1. Каша гречневая рассыпчатая 200 г
2. Масло сливочное 10 г
3. Батон 2 куска
4. Чай с сахаром (сахар – 2 чайные ложки) 200 г

Обед

1. Щи без картофеля на мясном бульоне (капуста, морковь, лук) 200 г
2. Сметана 20 г
3. Плов из мяса и риса 200 г
4. Салат из свежей капусты 75 г
5. Кисель из клюквы 150 гХлеб белый 1 кусок

Полдник

1. Груша 50 г

Ужин

1. Котлета из говядины и свинины, жареная
   на подсолнечном масле 70 г
2. Макароны отварные 180 г
3. Томаты консервированные 30 г
4. Батон с маслом 1 кусок
   (масло сливочное) 5 г
5. Чай с сахаром (сахар – 2 чайные ложки) 200 г

При заполнении пищевого дневника следует иметь в виду, что ориентировочный вес продуктов питания указывается в готовом виде. При самостоятельной оценки пациентом содержания в диете белков, жиров, углеводов, энергетической ценности пищи и т. д. по таблице III необходимо знать раскладку продуктов в том или ином блюде, поскольку в таблице III приводится содержание тех или иных ингредиентов в соответствующих продуктах в неприготовленном виде. На практике оценка пищевого дневника обычно проводится врачом. Для ориентировочной (не очень точно) оценки содержания тех или иных ингредиентов в наиболее распространенных готовых блюдах можно воспользоваться таблицей 2П (см. Приложения).

В процессе лечебного питания у пациентов с ХБП необходимо следить не только за уровнем потребления тех или иных нутриентов, но и контролировать результаты диетотерапии, в том числе для предупреждения возможных ее нежелательных эффектов.

У пациентов с ХБП существует целый ряд обстоятельств, которые могут способствовать развитию недостаточности питания (НП) или, попросту говоря, истощению. Особую роль такие причины начинают играть в поздних стадиях ХБП, когда появляется клиника уремического синдрома. Условно эти факторы можно разделить на внешние (недостаточное поступление белка и энергии с пищей) и внутренние, связанные с теми биохимическими сдвигами, которые развиваются при уремии.

Недостаточное потребление белка и энергии с пищей, ведущее к развитию белково-энергетической недостаточности (БЭН), может быть связано со снижением аппетита (иногда до появления полного отвращения к пище – анорексия), нарушениями всасывания питательных веществ в кишечнике, рвотой, социально-экономическими и другими факторами. Одной из причин БЭН могут стать и неадекватные рекомендации по лечебному питанию (неоправданно резкое ограничение поступления белка и энергии с пищей) или невыполнение даже правильных рекомендаций.

Другими словами, определяющее развитие НП в поздних стадиях ХБП, является уменьшение метаболической активности почек, изменения эндокринной системы, хроническое воспаление, ацидоз, усиление распада и уменьшение синтеза белка и ряд других.

Поэтому, как уже указывалось выше, наличие выраженных признаков НП может стать противопоказанием к назначению МБД. В то же время необходимо отметить, что современные варианты МБД при их правильном применении не только не способствуют, но и зачастую уменьшают проявления НП у пациентов с ХБП.

При проведении заместительной почечной терапии, особенно гемодиализа, список причин НП увеличивается за счет факторов, непосредственно связанных с самой диализной процедурой (потеря белка и аминокислот в диализат, кровопотери и др.). Именно поэтому такие пациенты нуждаются в высоком потреблении белка.

В процессе лечебного питания у пациентов с ХБП необходимо обращать внимание на выявление возможных признаков НП и их своевременную коррекцию. В принципе, современная диагностика НП довольно сложна и базируется на использовании ряда методов, которые должны выполняться квалифицированными врачами-диетологами. К сожалению, у нас в стране таких специалистов очень мало (правильнее сказать, что диетологов, знакомых с проблемами ХБП, нет вообще), а многие сложные методы диагностики недоступны.

С другой стороны, есть несколько простых показателей, которые легко определить практически в любом лечебном учреждении и на основании которых довольно надежно можно выявить признаки НП.

Широкое распространение получил индекс массы тела (индекс Кетле – ИК), который рассчитывается по формуле:

ИК = M/L²,

где M – масса в килограммах, L – рост человека, измеренный в метрах и возведенный в квадрат. Нормальные показатели составляют  от 20 до 25, снижение ниже 18 рассматривают как показатель недостаточного питания, повышение выше 27 – как ожирение.

Используется такой показатель как процент отклонения массы тела больного от рекомендуемой (РМТ).

РМТ высчитывается:

для женщин – 45 кг на первые 152 см роста и по 0,9 кг на каждый сантиметр сверх 152 см;

для мужчин – 48 кг на первые 152 см рост и по 1,1 кг на каждый сантиметр сверх 152 см.

Уменьшение величины соотношения масса тела / рекомендуемая масса тела, измеренной в процентах, до 80% у больных, не имеющих отеков, обычно означает слабую степень белково-энергетической недостаточности, снижение этой величины от 70-80% – умеренную; снижение этой величины до 70% и менее указывает на тяжелую степень недостаточности питания.

Среди лабораторных параметров концентрация альбумина в сыворотке крови представляет самый исследуемый, доступный и, по-видимому, наиболее информативный показатель недостаточности питания. Низкие концентрации сывороточного альбумина почти всегда сопровождаются наличием других маркеров НП. Поэтому принято считать, что не соответствующий норме уровень этого белка в сыворотке крови сам по себе достаточен для диагностики недостаточности питания в терминальной стадии ХБП.

Нельзя, однако, забывать о том, что период полураспада альбумина составляет приблизительно 21 сут и его концентрация в сыворотке крови зависит от величин объемов внутри- и внесосудистой жидкости, а также от изменений в синтезе и катаболизме белка, растянутыми по времени, также примерно на три недели. Поэтому снижение уровня сывороточного альбумина является относительно поздним маркером НП. Кроме того, следует принимать во внимание, что уменьшение концентрации альбумина в сыворотке крови может быть обусловлено другими причинами помимо недостаточности питания. Инфекции, травмы, хирургические вмешательства могут вызвать быстрое и значительное снижение уровня этого белка в сыворотке крови. В связи с этим низкий уровень сывороточного альбумина может отражать степень и наличие ряда патологий, в частности воспаления, вместо того, чтобы характеризовать суммарное состояние питания. Следует помнить также, что концентрация альбумина в сыворотке крови снижается при увеличении объема внеклеточной жидкости и заболеваниях печени.

При диагностике НП иногда встает еще одна непростая проблема. Дело в том, что могут возникнуть «ножницы» между темы или иными характеристиками состояния питания. Например, при приемлемом уровне сывороточного альбумина может отмечаться снижение РМТ, соответствующее той или иной степени БЭН, и т. д. Возникает вопрос, на какие признаки недостаточности питания следует ориентироваться при выборе мер по коррекции рациона или доступных способов нутритивной поддержки у пациентов с ХБП.

По нашему мнению, на практике необходимо реагировать на изменения следующих параметров:

• Концентрация альбумина в сыворотке крови менее 35 г/л;
• Соотношение масса тела/рекомендуемая масса тела менее 80%;
• Индекс массы тела менее 18.

При соответствующем отклонении любого из этих параметров необходимы мероприятия по коррекции НП.

У пациентов с ХБП в додиализном периоде в этой ситуации, прежде всего, проводится заполнение и анализ пищевых дневников.

Другим способом, позволяющим оценить потребление белка (и некоторых других нутриентов), является суточный сбор мочи.

В отношении протеина чаще всего ориентируются на формулу Марони:

ПБ = 6,25 × ЭММ + (0,031 × ИМТ) + СП,

где ПБ – потребление белка, г/сут; ЭММ – экскреция мочевины с мочой, г/сут; ИМТ – идеальная масса тела: рост, см – 100; СП – суточная протеинурия, г/сут (данный член вводится в уравнение, если СП превышает 5,0 г/сут).

При этом суточная экскреция мочевины может быть вычислена, исходя из объема суточной мочи и концентрации мочевины в моче, которую в практике российской клинической лабораторной диагностики обычно определяют в ммоль/л:

ЭММ = Uur × D/2,14,

где Uur – концентрация мочевины в суточной моче, ммоль/л; D – суточный диурез, л.

Заметим, что оценка потребления белка по экскреции мочевины почками у пациентов с ХБП имеет определенные ограничения. В некоторых диетологических рекомендациях «хроническая почечная недостаточность», или «почечная недостаточность» (смысл этих понятий профессиональными диетологами обычно не различается), вообще рассматривается как противопоказание к использованию такого подхода. С этим трудно согласиться, поскольку адаптация почек к выведению низкомолекулярных метаболитов азотистого обмена (мочевина, креатинин) протекает в несколько этапов. Во-первых, небольшое снижение СКФ приводит к росту концентрации соответствующего ингредиента в плазме крови. Это в свою очередь увеличивает фильтрационный заряд данного вещества, что, в конечном итоге, восстанавливает объем его суточной экскреции. Данный механизм, по-видимому, срабатывает на I–III стадиях ХБП и, возможно, у многих пациентов с IV ст. Однако когда СКФ очень значительно снижается (V ст. ХБП), он действительно становится неадекватным. Тем более невозможна оценка потребления белка с помощью данного способа у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, у которых вообще зачастую отсутствует остаточная функция почек.

После анализа поступления питательных веществ с пищей расширяется рацион за счет увеличения потребления белка и продуктов с высокой энергетической ценностью, содержащих жиры и углеводы. Здесь очень полезными могут оказать Кетостерил и соевые изоляты, назначение которых в ряде случаев позволяет довольно быстро купировать проявление НП. Реже приходится прибегать к назначению парентерального питания (как правило, введению специальных растворов питательных веществ внутривенно). Естественно, что все эти меры могут проводиться только по назначению и под контролем врача!

У пациентов с ХБП на диализе при коррекции НП можно ориентироваться на «правило четырех шагов».

В качестве первого шага проводится заполнение пациентом и последующий анализ пищевых дневников. Кроме того, рассматривается возможное влияние других факторов. При этом особое внимание уделяется адекватности диализа. Адекватность диализа сейчас, как правило, оценивают практически во всех диализных отделениях, например, по показателю kt/V. Если такие факторы выявляются, то принимаются меры, направленные на уменьшение их возможного воздействия. При обнаружении недостаточного поступления питательных веществ (по пищевым дневникам) даются рекомендации по коррекции рациона, по возможности без назначения дополнительных препаратов (соевый изолят, Кетостерил). Такие предписания в первую очередь должны быть направлены на увеличение потребления белка (не менее 1,2 г/кг ИМТ/сут) и поддержание энергетической ценности рациона (не менее 30-35 ккал/кг/сут). Заметим, что по нашему опыту, диеты без включения в рацион дополнительных компонентов редко достигают необходимой цели и в лучшем случае позволяют только стабилизировать имеющийся уровень характеристик нутриционного статуса.

Повторная оценка состояния питания проводится не позднее чем через два месяца. Если должный эффект не достигается, необходим переход ко второму шагу корректировки НП.

Второй шаг корректировки НП у пациентов на ГД может заключаться в назначении альтернативной схемы пероральной нутритивной поддержки. В этом случае пациент получает соответствующие дополнения к рациону в день сеанса ГД. Доза этих препаратов обычно соответствует общепринятым стандартам, но может быть и несколько увеличена, особенно если есть уверенность в том, что во «внедиализные» дни пероральной нутритивной поддержки не происходит. Такой вид диетотерапии имеет определенные преимущества, поскольку обеспечивает более надежный контроль потребления питательных веществ. При этом больной может сразу принять отмеренное ему количество таблеток, например, Кетостерила, или разделить прием препарата на несколько порций в течение процедуры заместительной почечной терапии. Эффективность данной схемы оценивается через 1-2 мес., и в случае необходимости переходят к третьему шагу.

На третьем шаге нутритивной поддержки используется ежедневный пероральный прием белковых смесей, препаратов аминокислот и их кетааналогов. Естественно, продолжается контроль за общим потреблением питательных веществ. Важнейшее внимание уделяется достижению необходимой энергообеспеченности рациона.

При отсутствии должного результата практически единственной альтернативой остается четвертый шаг. Он заключается в применении дальнейших специальных или особых мер (парентеральное внутридиализное питание и т. д.). Однако реальное воплощение этих подходов в большинстве диализных центров России в настоящее время представляет трудновыполнимую задачу.

Приведенное выше «правило четырех шагов» не является абсолютом. Например, часто необходимо начинать с ежедневной пероральной нутритивной поддержки, но в случае ее успеха можно перейти на альтернативную или какое-то время вообще отказаться от дополнительного приема белковосодержащих препаратов.

Источник: Смирнов А. В., Кучер А. Г., Каюков И. Г., Есаян А. М. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек. Санкт-Петербург, 2009.