От состояния фосфорно-кальциевого обмена зависит прочность костей, неблагоприятные изменения сердца и сосудов, анемия, артериальное давление, зуд кожи, качество сна, да и в целом выживаемость пациентов на диализе.

Уровень кальция в крови чрезвычайно важен для работы мышц (в том числе сердечной мышцы) и нервов. Поэтому существует несколько систем, поддерживающих этот уровень в нужном диапазоне. Две самые существенные для нас – это паращитовидные железы, вырабатывающие паратгормон («пара-» – значит «около», «-т-» – от «тиреоидных» -щитовидных желез) и витамин D.

В организме существует огромный запас кальция – это скелет, в нем сосредоточено 99% кальция тела, и именно его соединение с фосфатами обеспечивают прочность кости.

В случае недостатка кальция в крови паратгормон способен быстро «растворить» маленький кусочек кости и получить недостающий кальций. К сожалению, при почечной недостаточности эта система дает сбой, из-за снижения функции почек начинает медленно увеличиваться уровень фосфатов в крови. Кальций и фосфор связаны между собой обратной связью: растет фосфор – падает кальций, и наоборот. Поэтому, а также в связи с ухудшением питания пациентов уровень кальция в крови снижается. Паращитовидные железы сразу же реагируют на это повышением уровня паратгормона.

Кроме того, с уменьшением массы нормальной почечной ткани снижается выработка активной формы витамина D3; а для того, чтобы стать активным, витамин D3, поступающий с пищей или вырабатывающийся в коже под действием ультрафиолетовых лучей (солнца или искусственных), должен пройти обработку последовательно в печени и в почках.

Активная форма витамина D3 противодействует активности паращитовидных желез, и ее дефицит при почечной недостаточности приводит к еще большей их активации.

Таким образом, задержка фосфатов, снижение уровня активной формы D3 и кальция – все ведет к повышению уровня паратгормона. Под его воздействием начинается ускоренное разрушение костей.

Фосфаты – абсолютно необходимый компонент обмена веществ и питания. Они нужны для построения белков, клеточных мембран, многих ферментов, но при почечной недостаточности их избыток не выводится из организма.

Радикально уменьшить потребление с пищей фосфатов невозможно, для этого пришлось бы отказаться от белков, чего делать нельзя! Остается среди белковых продуктов выбирать те, в которых фосфатов относительно мало (см. раздел «Диетотерапия до трансплантации»).

Самый старый и эффективный способ связать фосфаты в кишечнике и не дать им всосаться в кровь – препараты кальция. Как мы уже знаем, в высоких концентрациях кальций и фосфаты рядом существовать не могут и выпадают в осадок. Нерастворимые фосфаты кальция выводятся из кишечника с калом.

Для этой цели препараты кальция должны приниматься вместе с приемом белковой пищи, поскольку именно в ней содержится избыток фосфатов.

Препятствовать прогрессированию гиперпаратиреоза можно также, не допуская низкого уровня кальция в крови. Повышению всасывания кальция из кишечника способствует витамин D3. Но еще важнее – бороться с повышением уровня фосфатов: при высоком уровне фосфатов неизбежно понижается кальций.

Казалось бы, можно подавить паращитовидные железы, дав пациенту побольше кальция – с диализатом, с пищей, даже внутривенно. Но нельзя забывать, что если кальций и фосфаты будут высокими одновременно, это будет приводить к кальцификации сосудов, сердца, других тканей.

Нельзя допускать, чтобы произведение концентраций общего кальция и фосфатов в крови превышало 4,44 ммоль/л. Не обращайте внимания на необычные единицы измерения этой величины. Здесь важна сама цифра – 4,44. Например, уровень общего кальция в крови – 2,3 ммоль/л, фосфатов – 1,7 ммоль/л; произведение – 3,91 – безопасный уровень. Или: кальций – 2,4 ммоль/л, фосфаты – 2,1 ммоль/л; произведение – 5,04!